PEV Botu Nasıl Bir Ortez? (Fotoğraflarla)

Dennis Browne Bar, Alfa – Flex(Semeda Brace) , Markell – Mitchell Designs ve Ponseti AFO-Standart Sandals (adında AFO geçmesine rağmen AFO ile ilgisi yok, tamamen Ponseti Yöntemi’ ne göre üretilen ortezdir) en bilinen örnekler. Türkiye’ de  ortopedi firmaları Dennis Browne örneğinde cihazlar üretiyorlar. Mantık aynı, iki adet bileği saran, bağcıklı, iç tabanı düz ve kösele, önü açık, arkasında topuk kısmını görebileceğiniz birer ufak delik bulunan ayakkabı ve her iki ayakkabıyı birleştiren bir metal düzenekten oluşuyor. Yurtdışındaki cihazlardan farklı olarak metal düzeneğin açısını bizim ortopedi firmamız doktorun talimatına göre hazırlıyor, ayakkabıları monte edip bize teslim ediyor, biz ayrıca uğraşmıyoruz. Açıları ayarladıktan sonra tabanına kalemle çiziyor, bize de düzeneğin gevşemesi halinde sıkıştırabilmemiz için bir anahtar veriyorlar. Ancak dileyenler Ala-Flex modelini Türkiye’ den de temin edebilirler, Ankara’ da distrübitörü var. Ayrıca Ponseti AFO-Standart Sandals da yurtdışından sipariş verilebilir, hatta satış temsilcisi Türkçe de biliyor.

Onur’ da her iki ayakta da sorun olduğundan, önce 20 derece yukarı ve 70 derece yana ayarlandı ortez. 60 derece dışa ve 15 derece yukarı ayarlama ile başlayan örnekler de var. Onur’ un gelişimi iyi olduğundan şu anda bizim açılarımız 60 derece dışa ve 12 derece yukarı olarak ayarlı.

Tek ayakta sorun varsa sorunlu ayak 60 – 70 derece, sorun olmayan ayak 20-45 derece açıya ayarlanıyor.

Aradaki metalin uzunluğu en az bebeğinizin omuz genişliği kadar olmalı, daha küçükse rahat etmesi ve başarılı bir tedavi olması mümkün değil. Ancak bizim hazır ortezimiz tek boy üretildiği için omuz genişliğinden de uzun. Bu bebeği rahatsız eden bir durum değil. Bu nedenle başta bir metal bar ve bir çift bot alıp, bebeğin ayakları büyüdükçe botları değiştirmeniz yeterli oluyor. Aradaki metalin ayarlanabilir olduğu örnekler de var. Onur büyüdükten sonra biz de bu ayarlanabilir atelden aldık.

Ayakkabının önü açık olduğundan, bebekler de çok hızlı büyüdüklerinden, bebeğin ayak parmakları ayakkabının biraz dışına çıkana kadar bunları kullanabilirsiniz. Ancak ayak parmakları, özellikle başparmaklar kıvrılmaya başlarsa hemen değiştirmeniz gerekli.

Ortez Kullanımı Neden Çok Önemli?

Ponseti cihazı, ortez, atel, PEV Botu ya da Dennis Browne Bar diye adlandırılan cihazın kullanımı tedavinin en önemli aşaması. İyi bir ortopedistin doğru alçılama yöntemi kullanması, gerekiyorsa tenotomi (veya aşilotomi) yapmasından sonraki aşama yani.

Ponseti bu alçılama tedavisini 1950lerden beri başarı ile uyguluyor. Ancak ortopedist olarak tüm başarısına rağmen uygun ortezle desteklenmediğinde sorunun tekrarladığını görmüş. Bu nedenle bir ortez geliştirip, ayağı dışa ve yukarı, yani pevli ayağın tam tersi yönünde, tutarak alçıyla sağlanan düzeltmenin korunması sağlanmaya çalışılmış. İlk başlarda 2-3 yaşına kadar önerilen ortez kullanımı, nükslere rastlanması nedeniyle artık 4-5 yaşlarına kadar tavsiye ediliyor.

Okuduğum tüm ciddi kaynaklarda, ailelerin bu cihazı düzenli ve doğru bir biçimde kullanması halinde tedavinin gerçek başarıya ulaşacağı belirtiliyordu. Hatta Ponseti tedavisinde ABD de yine çok tutulan bir doktor olan Matthew Dobbs “tedavinin başarısı %2 ortopediste, % 98 aileye bağlıdır” diyerek tedavinin başarısında en büyük faktörün bizlerin bu ortezi doğru ve düzenli kullanmamız olduğunu vurguluyor . 

Dr. Ponseti’ nin Ortez Kullanımına Dair Bir Önerisi

Herkese merhaba,

PEV Botunun 3 ay sürekli (günde 23 saat) giyilmesinden sonra, başlangıçta ilk bir ay günde 4 saat, sonra da 8 saat olmak üzere bebekleri azar azar serbest bırakmaya başlarız. Geceleri ve gündüz uyku saatlerinde toplamda 16-18 saat ve yürümeye başladıklarında da en az 14 saat giydirmeye çalışırız. Daha önceleri 3 yaşına kadar bot kullanılmasını öneriyorduk fakat bazı nüksler gördüğümüz için artık 4 – 5 yaşına kadar giyilmesini tavsiye ediyoruz.

(nosurgery4clubfoot yahoo grubundan çeviri yapılmıştır.)

Dr. Ponseti’ den Ailere Yönelik Bir Makale

Dr. Ignacio Ponseti 1950lerde kendi adıyla anılan tedavi yöntemini geliştirmesine öncülük eden çalışmaları pes ekinovarus’ un ameliyatla tedavisinin sonuçlarını araştırması ile başladı. Bu araştırmaları ameliyatların yetişkinlikte bir çok soruna yol açması ve genellikle başka ameliyatlar gerektirmesi sonucunu verdi. Bunun üzerine Dr. Ponseti bebek ayağının anatomisini ve fonksiyonunu inceleyerek neden daha önceki alçılama metodlarının işe yaramadığını keşfetti ve ayağı farklı bir şekilde manüpüle etmeye başladı. O günden 2003 yılına kadar da 2,000 den fazla çarpık ayaklı vakayı tedavi etti. Dr. Ponseti’ nin 40 lı yaşlarını süren, fonksiyonel ve ağrısız ayaklara sahip bir çok hastası mevcuttur. Onlardan birinin videolarını da buradan izleyebilirsiniz. Aşağıda da Dr. Ponseti’ nin aileler için hazırladığı deformite ve tedavisi hakkında özet ve açıklayıcı bir makalesi mevcuttur.

ÇARPIK AYAKLI ÇOCUKLARIN EBEVEYNLERİNE
Ignacio Ponseti, MD Ortopedi Departmanı, Iowa Üniversitesi Hastane ve Poliklikleri
Son revize : Mart 2004

Çarpık ayaklı(Pes ekinovaruslu) çocukların ebeveynleri, bebeklerinin ayakları uzman kişiler tarafından tedavi edilmeleri halinde, eğer başka bir sorun yoksa, tamamen normal görünümde ve normal fonksiyonlarını yerine getiren ayaklara sahip olacakları konusunda emin olabilirler. İyi tedavi edilmiş çarpıkayak engel değildir ve tamamen normal, aktif bir hayat sürdürebilir.

Çarpık ayaklı vakaların büyük çoğunluğu bebeklik döneminde 6 ila 8 haftalık doğru ve nazik manüpulasyon ve alçılarla düzeltilebilmektedir. Tedavi, manüpülasyon ve alçılarla sağlanan düzeltici pozisyon değişikliklerine, ayağın fonksiyonel anatomisinin ve kasların, liflerin ve kemiklerin biyolojik tepkilerinin tam olarak anlaşılması temeline dayanır.

Çarpık ayaklı bebeklerin %5’ ten azı çok sert, kısa, toplu, bağları (lifleri) gergin, esnetmeye karşı dirençli, derisi tabana doğru enine belirgin kıvrımlı ve topuğun hemen üstünde başka bir kıvrım bulunan ayakla doğarlar. Bu bebekler özel bir tedaviye ve belki cerrahi bir müdahaleye ihtiyaç duyarlar. Eğer kemik ve eklem cerrahisinden tamamen kaçınılabilirse sonuçlar daha iyi olur. Çarpıkayak vakasında ameliyat, istisnasız olarak yara izi, gerginlik ve ergenlikten sonra daha da ağırlaşan ve engelleyici hale gelen kas zayıflığına neden olmaktadır.

Bağları, eklem kapsüllerini ve tendonları oluşturan dokuların esnekliğinin avantajından faydalanabilmek için, tedavi hayatın ilk veya ikinci haftasında başlamalıdır. Bizim tedavimizde bu dokular nazik manüpülasyonlarla haftalık olarak esnetilir. Bağları yumuşatmak ve elde edilen düzeltme derecesini muhafaza etmek için her hafta alçı uygulanır. Bu suretle, yeri değişmiş kemikler de, derece derece doğru sıralamaya getirilmiş olur.

Çarpık ayak deformitesini düzeltmek için ayak parmaklarından uylukların yukarısına kadar, dize de doğru alçıyı vererek yapılan 5 ila 7 alçı yeterlidir. Hatta çok gergin ayaklar bile, maksimum düzeltmeyi elde etmek için 8 ila 9 alçıdan fazlasına gerek duymazlar. Ayağın düzeltmesini tamamlamak için, 3 hafta kalacak son alçıyı uygulamadan önce sıklıkla Aşil tendonları ufak bir operasyonla kesilir. Alçının çıkarılma zamanı geldiğinde tendon gerekli uzunlukta yeniden yapılanmasını tamamlamış olur. Tedaviden iki ay sonra ayak gereğinden fazla düzeltilmiş görünmelidir. Son günlerde, plaster alçıların her 5 günde bir değiştirilerek tedavi süresinin kısaltılabileceğini keşfettik.

Çarpık ayak deformitesi düzeltme ertesinde nüksetme eğilimindedir. Nüksleri engellemek için, plaster alçının çıkarılmasının ardından, ilk 2-3 ay tüm gün, sonrasında da 2 ila 4 yıl boyunca geceleri atel giyilmesi zorunludur. Atel, bebeğin omuzları genişliğinde bir çubuk(bar) ile çubuğun uçlarına iliştirilmiş dışa doğru 70 derecelik açıya sahip, bilekleri saran burnu açık ayakkabılardan oluşmaktadır. Bebeğin topuklarının kaymasını engellemek için ayakkabıların tabanına tırtıklı(plastizot) bir parça yapıştırılmalıdır. Bebek başlarda bacaklarını birbirinden bağımsız olarak hareket ettiremediği için çok rahatsız olabilir. Ancak kısa bir süre sonra her iki bacağını da aynı anda hareket ettirmeyi öğrenir ve daha rahat hisseder. Tek ayağında deformite olan çocuklarda, normal ayaktaki ayakkabının açısı dışa doğru 40 dereceye ayarlanmalıdır. Çocuklar gündüz vakti normal ayakkabı giyebilirler. Atele bağlı ayakkabılar sıkça su toplama ve acıma sorunlarına yol açarlar. Bu sıkıntı verici problemleri engellemek için ayağı sıkıca ve rahat olarak yerinde tutan ve acımaya neden olmayan bir ayak ve bilek ortezi tasarladık.

Ortopedistler kemiklerin pozisyonlarını ve ayağın düzelme derecesini elleri ile hissedebildikleri için çok karmaşık vakalar haricinde ayakların röntegeninin çekilmesi gerekli değildir. Düzgün cihaz kullanımına rağmen nüks gerçekleşirse çocuk iki yaşını geçtikten sonra basit bir operasyon gerekebilir. Bu operasyon tibialis anterior tendonunun üçüncü küneiforma transferinden ibarettir. (Operasyon Pes Ekinovarus : Ponseti Yöntemi İle Tedavi kitabının 24. sayfasında detaylı olarak açıklanmıştır. Ç.N.)

Bir çok klinikteki alçılama ve manüpülasyon tedavilerinin başarısız sonuçları, kullanılan teknik hatalı olduğu için düzeltme çalışmalarının yetersiz olduğuna işaret etmektedir. Normal ayağın anatomisi ve kinematiği ile çarpık ayaktaki kemik sapmasını mükemmel olarak anlamaksızın, deformitenin düzeltilmesi çok zordur. Manüpülasyon ve alçılamanın başarısız olması, çarpık ayak deformitesi düzeltmekten ziyade daha şiddetlendirecek, tedaviyi zor ya da imkansız hale getirecektir.

Çarpık ayak tedavisinde sınırlı tecrübesi olan operatörler deformiteyi düzeltmeye çalışmamalıdır. Hafif deformitelerde belki başarılı olabilirler ancak zorlu vakalar tecrübeli eller gerektirir. Ameliyat seçeneğini düşünmeden önce ameliyatsız düzeltme konusunda tecrübeli bir merkez araştırılmadır.

Dr. Ponseti’ den Sıkça Sorulan Sorulara Cevaplar

Pes ekinovarus ve tedavisi ile ilgili sorulara Ponseti’ den cevaplar

Ameliyat çarpık ayağı iyileştirir mi?

Ameliyat çarpık ayağı iyileştirmez. Ayağın daha iyi görünmesini sağlar fakat ayak ve bacak kaslarının gücünü azaltır, 20li ve 30lu yaşlarda tutukluğa yol açar, ayağın ve eklemlerin hareketlerini kısıtlar ve orta yaşlarda ayak genellikle ağrılı hale gelir. Ameliyat bir çok vakada deformitenin nüksünü engellemez. Bildiğim kadarıyla ameliyatlı hastaların 16 yaşlarından sonraki takipleri henüz yayımlanmamıştır. Bu nedenle ortopedik cerrahlar da ameliyatlarının sonuçlarından haberdar değillerdir. Ancak yetişkinleri tedavi eden ayak ve diz cerrahları bebeklikte ameliyatla düzeltilen doğuştan çarpık ayak vakalarında zayıf, tutuk ve genellikle çok ağrılı ayaklarla karşılaşmışlardır.

Çarpık ayak ne kadar zamandır bu şekilde tedavi ediliyor?

Çarpık ayak yüzyıllardır manipülasyonlar, bandajlar, çelik cihaz ve alçılarla tedavi edilmektedir. Topuk – bağ tenotomisi uygulaması 19. yüzyıl ortalarında başlamış; kapsamlı bağ gevşetme ameliyatı ise son 50 yıldır moda olmuştur.

Çarpık ayaklı bebeğin Ponseti Metoduyla tedavisine ne zaman başlanmalı?

Çarpık ayaklı bir bebek doğduktan sonra 7-10 gün içinde, 1940ların sonlarında Dr. Ponseti tarafından geliştirilmiş olan manipülasyon ve alçılama metodu konusunda uzman bir ortopedist tarafından, tedavisine başlanmalı.

Çarpık ayak dışında bir sorunu olmayan çocukların ayaklarının manüpülasyonla düzeltilmesi ne kadar sıklıkla yapılmalı?

Çarpık ayak haricinde başka sorunu olmayan çoğu çocuğun ayakları her  5 ila 7 günde bir alçıyla takip edilen manipülasyonlarla düzeltilebilir. Eğer deformite 5 – 7 alçıyla düzelmemişse büyük ihtimalle tedavi hatalı uygulanmaktadır.

Metatarsus varus veya metasarsus adductus nedir?

Metatarsus varus veya metatarsus adductus olarak adlandırılan ayak deformitesi sıklıkla çarpık ayak deformitesi ile karıştırılır. Metatarsus adductus, ayağın içe doğru hafifçe dönük olması durumu, genelde kendiliğinden düzelir. Topuk hiçbir zaman ekinus şeklinde değildir (bükülmez planter fleksiyon). Daha güç vakalar bile 2 ya da 3 alçı uygulamalarıyla düzeltilebilir. Bazı doktorlar metasarsus adductusu düzelttiklerinde çarpık ayak deformitesini düzelttiklerini sanarlar.

Çarpık ayak deformitesinin manüpülatif tedavisinin temeli nedir?

Çarpık ayak deformitesinin manüpülatif tedavisi, deformitenin derece derece azaltılmasıyla yaratılan düzgün mekanik harekete tepki veren doku, kıkırdak ve kemiklerin içsel bağlayıcılığına dayanır. Bağlar, eklem kapsülleri ve tendonlar nazik manipülasyonlarla esnetilir. Bağları yumuşatmak ve belli bir düzeltme derecesine ulaşmak için manipülasyonlardan sonra alçı uygulanır. Doğru yerde olmayan kemikler böylece doğru sıralamaya getirilirken eklemlerin dış görünüşleri de uygun bir şekilde aşamalı olarak yeniden şekillendirilir. İki ay süren manipülasyonlar ve alçılardan sonra ayak gereğinden fazla düzeltilmiş görünür. Ancak birkaç haftalık atel kullanımından sonra normal görünmeye başlar.Düzgün ayak manipülasyonu normal ayağın anatomi ve kinematiği ile çarpık ayağın tarsal kemik sapmasının mükemmel olarak kavrayışını gerektirir. Kusurlu uygulanmış manipülasyonlar çarpık ayak deformitesinin daha da karmaşıklaştırır. Ameliyatsız tedavi, hemen doğumdan sonraki birkaç gün veya hafta içinde başlanırsa ve ortopedist deformitenin doğasını doğru anlar ve manipülasyon ve alçı konusunda yeterli bir uzmansa, daha başarılı olur.

Ponseti Metoduyla tedavi edilen tek taraflı çarpık ayak deformitelerinde ayak yetişkinlikte nasıl görünür?

Tek taraflı çarpık ayağı olan tüm hastalarda, normal ayak çarpık ayaktan biraz daha uzun (ortalama 1.3 cm) ve biraz daha geniştir(ortalama 0.4 cm). Bacak uzunlukları aynıdır fakat normal tarafta bacak çevresi biraz daha geniştir(ortalama 2.3 cm)

Ponseti Metodu hakkında daha fazla bilgiyi- nerden bulabilirim?

Giderek daha fazla ortopedistin aşina olduğu Ponseti Metodu “Doğuştan Çarpık Ayak” adlı kitabında detaylı olarak açıklanmıştır. Fundamentals of Treatment (Oxford University Press), 1996. Congenital Clubfoot: Fundamentals of Treatment (Oxford University Press), 1996. Kitabı Dept. of Orthopeadic Surgery, University of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City, Iowa 52242 adresinden temin edebilirsiniz. Ponseti’ nin mail adresi: ignacio-ponseti@uiowa.edu.Bu mail adresi spam botlara karşı korumalıdır, görebilmek için Javascript açık olmalıdır  Diğer bir detaylı kaynak ise Pes Ekinovarus : Ponseti Yöntemi ile Tedavi, Global-HELP Publications kitabıdır.

Bir ya da iki ebeveyni de çarpık ayaklı olan çocuklarda görülme sıklığı nedir?

Eğer bir ebeveyn çarpık ayaklı ise çocuklarda görülme riski % 3 ila 4’ tür. Her iki ebeveynde de mevcutsa, çocukta görülme riski % 15 olur.

Ortezin Tedaviye Katkısı

Ponseti tedavisinde alçılamanın sonunda ayak 75 dereceye varan aşırı abduksiyonda kalmaktadır (uyluk-ayak açısı). Tenotomi sonrasında son kez alçıya alınan ayak 3 hafta daha alçıda tutulur. Ponseti protokolüne göre abduksiyonun devam etmesi için çocuk ortezlenir. Bu ortez önü açık içten çektirmeli düz kalıp medial ark takviyesi olmayan kalkaneusun yukarı çıkmasını engelleyen plaztizot barlı ve topuk pencereli, ayak parmaklarını açıkta bırakan bir çift ayakkabı ve bunların bağlı bulunduğu bir adet demir çubuktan oluşmaktadır.

 

 

 

Ayağın bu şekilde abduksiyonda tutulması kalkaneus ve ayak önü abduksiyonunu devam ettirir ve nüksü önler. Medial yumuşak doku gevşekliğini alçı sonrası yapılan ortez uygulaması korur. Ortez içinde diz eklemleri serbest olduğundan çocuk bacaklarını ileri doğru atabilmekte (tekmeleme hareketleri) ve gastroknemius-soleus kaslarını gerebilmektedir. Ayrıca ayakların abduksiyonda ve barın konveksitesinin hastadan uzağa doğru duruyor oluşu gastroknemius kası ve aşil tendonunun gerilmesine katkıda bulunmakta, ayaklar dorsifleksiyonda durmaktadır.

Ponseti manipulasyonları ile birlikte tenotomi uygulaması mükemmel sonuçlar yaratmaktadır. Ortez kullanılmayan serilerde nüks oranı % 80 civarındayken düzenli kullananlarda bu oran sadece % 6 civarındadır.

Kaynak: Yukardaki metin Dr. Mehmet Mesut Sönmez’ in uzmanlık tezinden alıntılarla oluşturulmuştur.

Ponseti Yöntemi Kullanımı ile Pes Ekinovarus Vakalarındaki Kapsamlı Ameliyat Gerekliliğinde Azalma

PEDIATRICS ;Sayı  113 No. Şubat  2004, sf. 376-380 da yayımlanmış makalenin giriş bölümünün çevirisidir. Dileyenlere makalenin orjinalinin tümünü gönderebilirim.

Ponseti Yöntemi Kullanımı ile Pes Ekinovarus Vakalarındaki Kapsamlı Ameliyat Gerekliliğinde Radikal Azalma
Jose A. Morcuende, MD, PhD, Lori A. Dolan, PhD(c), Frederick R. Dietz, MD and Ignacio V. Ponseti, MD
Iowa Universitesi Ortopedi Departmanı, Iowa Şehri, Iowa

Amaç. Bu çalışmanın amacı Ponseti Yönteminin doğuştan idiyopatik pes ekinovarus vakalarında kapsamlı düzeltici ameliyat oranlarını azaltmadaki etkisini değerlendirmektir.

Çalışma Planı. Ocak 1991’ den Aralık 2001 tarihine kadar birbirini takip eden vakalar yürütüldü. 157 hastanın (toplamda 256 pevli ayağı) değerlendirildi. Tüm hastalar Ponseti Yöntemine uygun olarak manipülasyon ve alçı uygulanarak tedavi edildi. Temel sonuç deformitenin başlangıcındaki tedavi, kapsamlı düzeltici ameliyat oranı ve nüksler dahilinde ölçümlenmiştir.

Sonuçlar. Pes ekinovarus düzeltimi 3 hasta hariç tüm hastalarda elde edildi. (%98). Hastaların %90’ ı 5 ya da daha az alçıyla tedavi edildi. Tam tedavi için ortalama süre 20 gündü (14 – 24 gün arası). Sadece 4 hasta (%2.5) kapsamlı düzeltici ameliyata gereksinim duydu. 17 (%11) nüks meydana geldi. Nüksler hastanın tedaviye başlama yaşıyla, daha önceki başarısız tedavilerle veya ayağın direnciyle (düzeltme için ihtiyaç duyulan Ponseti alçısı sayısıyla) alakalı değildi. Nüksler ayak abdüksiyon cihazının(ortezin) düzenli kullanılmaması ile ilgiliydi. Dört hasta (%2.5) başka nüksleri önlemek için tibialis anterior tendonunun nakli operasyonu geçirdi.

Çıkarımlar. Doğuştan idiyopatik pes ekinovarus için en güvenli ve etkili tedavi Ponseti Yöntemi’ dir ve bu yöntem kapsamlı düzeltici ameliyat gereksinimini radikal bir oranda azaltmaktadır. Bu teknik daha önce başarısız olmuş ameliyatsız tedaviler uygulanmış çocuklar da dahil olmak üzere 2 yaşına kadar olan çocuklarda kullanılabilir.

Pes Ekinovaruslu Ünlüler

Bir çok makale ve hikaye okuyoruz pes ekinovarus ile doğup da bebeklerin nasıl düzeldiklerine dair. Ama hiçbiri benim üzerimde başarılı ve ünlü kişilerin hikayeleri kadar etkili olamadı. Üne düşkünlüğümüz mü yoksa işlerinin fiziksel zorluklarını bilmenin getirdiği umut mu bilmiyorum. İşte ikisi eğlence sektöründen, diğerleri ise dünyaca ünlü başarılı sporcular olmak üzere beş pevli ünlü…

Komedyen – aktör – yazar – yönetmen Damon Wayans

Artistik buz pateninde Olimpiyat altın madalya sahibi Kristi Yamaguchi

Amerikan Futbol Yıldızı Troy Aikman

Olimpiyat altın madalya sahibi kadın futbol yıldızı Mia Hamm

Komedyen – aktör – yazar – müzisyen Dudley Moore

Tedavi Seçenekleri

Aşağıda Pes Ekinovarus’ un tedavi seçenekleriyle ilgili clubfoot grubuna üye olmanız halinde görebileceğiniz, Clubfoot Handbook for Parents dosyasından alıntıladığım bilgiler mevcuttur.

Tedavi Seçenekleri

Tedaviye doğumdan hemen sonra başlanmalı ve hedef ağrısız ve fonksiyonel ayaklara kavuşmak olmalıdır. Çarpık ayak tedavisi aşağıda belirtilen tekniklerde uzman ortopedistler tarafından yapılmalıdır.

Fizyoterapi

Tek başına nadiren kullanılır fakat çok hafif vakalarda etkili olabilir. Amaç bağları ve tendonları doğru pozisyona getirerek esnetmektir. Evde yapmak üzere eğitilebilirsiniz.

Sargılama

Yapışkan sargı şeritleri ayağı doğru pozisyonda tutmak için, ayağın çevresinden geçip, bacağın çevresinden üstlerine, dizin üstüne doğru sarılır. Biraz masajın ardından haftalık olarak uygulanır.

Yine nispeten hafif vakalarda kullanışlıdır, 3 aydan sonra genellikle etkisizdir. Bu aylarda tekmeler çok güçlendiğinden sargılar hızlıca esner ve çıkmaya meyilli olurlar.

Geleneksel Alçılama

Ayağın sakatlığını ve çocuk büyüdükçe yürüme problemlerni engellemek için tedaviye mümkün olduğunca erken başlamak (örneğin doğumdan kısa bir süre sonra) çok önemlidir.

Çarpık ayak tedavi edilebilir, böylece deformite düzelir ve çoğu fonksiyonun yerine getirilmesi sağlanır. İlk adım ayağın alçılanmasıdır. Doktor ayağı doğru pozisyona getirir ve sonra bu pozisyonda kalması için alçılar. Vakaların üçte biri, genellikle daha hafif deformiteler, bu tedaviye yanıt verirler.

Hemen doğum sonrası dönemde kalıp veya bantlar hergün değiştirilir. Ondan sonra, çocuğunuz her hafta veya her iki haftada bir pediatrik ortopediste gitmelidir.

İlk tedavi sorunlu ayağın bir dizi alçılamaya alınmasıyla sağlanır. Yenidoğanın tüm bacağı alçıya alınır. Deformitenin sertliğine göre alçılama adedine karar verilir. Daha ciddi vakalarda, çocuğunuz tendon gevşetmesi ya da ameliyatla düzeltmeye ihtiyaç duyabilir.

Alçılar günlük aktivitelerin çoğuna engel olmaz, banyo hariç. Alçılar kuru tutulmalıdır. Bez değişiminde sorun yaşanmaz. Birkaç alçı değişiminden sonra (2-3 ay sürer), arasında metal çubuk bulunan veya bulunmayan özel yapım ayakkabılar gerekebilir.

Ponseti Methodu

Çarpık ayak avakalarının çoğu 6-8 haftalık nazik manüpülasyonlar ve alçılama ile bebeklik döneminde düzeltilir. Tedavi ayağın fonksiyonel anatomisinin ve manüpülasyon ve alçıyla sağlanan sürekli pozisyon değişikliğine kasların, bağların ve kemiklerin vereceği biyolojik tepkinin doğru kavranması temeline dayanır.

Çarpık ayaklı bebeklerin %5’ ten azı çok sert, kısa, toplu, bağları (lifleri) gergin, esnetmeye karşı dirençli ayakla doğarlar. Bu bebekler özel bir tedaviye ve belki cerrahi bir müdahaleye ihtiyaç duyarlar. Eğer kemik ve eklem cerrahisinden tamamen kaçınılabilirse sonuçlar daha iyi olur. Çarpıkayak vakasında ameliyat, istisnasız olarak yara izi, gerginlik ve ergenlikten sonra daha da ağırlaşan ve engelleyici hale gelen kas zayıflığına neden olmaktadır.

Bağları, eklem kapsüllerini ve tendonları oluşturan dokuların esnekliğinin avantajından faydalanabilmek için, tedavi hayatın ilk veya ikinci haftasında başlamalıdır. Ponseti tedavisinde bu dokular nazik manipülasyonlarla haftalık olarak esnetilir. Bağları yumuşatmak ve elde edilen düzeltme derecesini muhafaza etmek için her hafta alçı uygulanır. Bu suretle, yeri değişmiş kemikler de derece derece doğru sıralamaya getirilmiş olur.

Bir çok klinikteki alçılama ve manipülasyon tedavilerinin başarısız sonuçları, kullanılan teknik hatalı olduğu için düzeltme çalışmalarının yetersiz olduğuna işaret etmektedir. Normal ayağın anatomisi ve kinematiği ile çarpık ayaktaki kemik sapmasını mükemmel olarak anlamaksızın deformitenin düzeltilmesi çok zordur. Manüpülasyon ve alçılamanın başarısız olması çarpık ayak deformitesi düzeltmekten ziyade daha şiddetlendirecek, tedaviyi zor ya da imkansız hale getirecektir.

Çarpık ayak tedavisinde sınırlı tecrübesi olan operatörler deformiteyi düzeltmeye çalışmamalıdır. Hafif deformitelerde belki başarılı olabilirler ancak zorlu vakalar tecrübeli eller gerektirir. Ameliyat seçeneğini düşünmeden önce ameliyatsız düzeltme konusunda tecrübeli bir merkez araştırılmadır. (Daha detaylı açıklama Dr. Ponseti’ den PEV ve tedavisi hakkında ailere  başlıklı yazıda mevcuttur. )

Fransız Fizyoterapi Metodu

Fransız tekniği bir fizyoterapiste günlük ziyaretleri kapsar. Ayağın nazik ve ağrısız bir şekilde esnetilmesi esasına dayanır. Sonra ayak sargılanarak manüpülasyonun ertesi günkü ziyarete kadar korunması sağlanır.

Geceleri, esnemenin maksimizasyonu için sargılı ayak evde  aralıksız pasif hareket makinesine konulur. Bebekler buna iyi tölerans gösterirler.

Sargılar her gün iki saat banyo, cildin nefes alması ve ev egzersizleri için açılır.  Çıkarılabilir aquaplast ateller de ayrıca sargılı pozisyonu güçlendirmek için kullanılır. Bir saatlik fizyoterapi seansları hafta beş gün çok sert ayaklarda bile en fazla 3 ay boyunca devam eder. Bebek yürümeye başlayınca sargılama sona erer.

Ameliyat

Eğer alçılama başarısız olursa ameliyat gerekebilir. Çocuk 4 – 8 aylık olana kadar ameliyet gerçekleştirilmez. Pediatrik ortopedik cerrah ayağın normal pozisyona gelmesi için tendonlardan (kasları kemiklere bağlayan dokular) birkaç tanesini gevşetir.

En yaygın operasyon “yumuşak doku gevşetme” prosedürüdür ve ayağın pozisyonunu değiştiren kısa tendon ve bağların düzeltilmesini sağlar. Diğer bağların yanısıra Aşil tendonunun  gevşetilmesini de içerir. Sonra genelde 2 hafta için ayak yarı düzeltilmiş pozisyonda alçılanır. Bu dikişler üstüne baskı uygulanmadan yaranın iyileşmesini sağlar. 2 haftadan sonra dikişler alınır ve ayak yeniden, bu kez tam düzeltilmiş pozisyonda alçıya alınır.  Bu alçı genellikle 6 hafta kadar kalır, sonra ayak kontrol edilir. Eğer ayak tam düzelmemişse alçı yenilenebilir veya atel kullanılabilir.

Ameliyat zamanı cerrahın yaklaşımına göre değişir. Kimi çok ufak bebekleri ameliyat etmeyi tercih ederken, çoğu cerrah bunun etkin olmadığını düşünürler ve bir de “gereğinden fazla düzeltme” riski vardır.  Çoğunluk, alçılar çıktığında çocuğun ayakları üstünde yürümeye hazır hale gelmesi ve bu sayede düzelmenin devam edeceği inancıyla operasyon için 9 ay civarını bekler. Ama bazı cerrahlar da ameliyatın mümkün olduğunca geç yapılması taraftarıdır.

Pes Ekinovarus Nedir?

Pes ekinovarus her yıl dünya çapında yaklaşık 150.000 – 200.000 bebekte görülen bir ayak deformitesidir.  Ayak bileği normal pozisyona zor gelir, ayak sırtı öne doğru ve parmaklar içe basar pozisyondadır. Pes ekinovarus  cenin anne karnında şekillenirken ayaktaki kas, bağ ve kemiklerin anormal gelişmesinden oluşur.

Tanısı 20. hafta detaylı ultrason taraması sırasında konabilir ama detaylı tarama yapılmaması veya başka sebeplerle doğumdan sonra da farkedilebilir. Uzmanlar tam olarak sebebini belirleyememiş olsalar da çevresel ve genetik faktörlerin her ikisinin de rol oynadığını düşünmektedirler. İster hamilelik esnasında ister doğumdan sonra tanısı konsun, bebek derhal uzman bir ortopediste götürülerek tedavisine başlanmalıdır.  Pes ekinovarus başka bir sorunu olmayan bebeklerde Ponseti Yöntemi ile manipülasyon ve alçılarla, çok ufak bir operasyon veya hiç operasyona gerek duyulmadan tedavi edilebilir.  Operasyon ile kastedilen tenotomi (vakaların %80’ inde Aşil tendonuna atılan ufak bir kesi) ve tibialis anterior tendon naklidir (vakaların %25’ inde).

Web sitelerinden yapılan araştırmalarda pes ekinovarusun görülme sıklığının;

Ortalama olarak 1,000 ila 1,500 doğumda 1 olduğu,

Erkeklerde kadınlara göre biraz daha fazla görüldüğü, vakaların % 40’ nın bilateral (çift ayakta) olduğu,

Eğer ailede bir çocukta görüldüyse ikinci çocukta görülme olasılığının %2.9 olduğu,

Tek yumurta ikizlerinde, her iki çocukta da görülme sıklığının %32.5 olduğu (bu pevin tamamen genetik olmadığının kanıtı da olabilir),

Çift yumurta ikizlerinde olasılık ikinci çocuktaki gibi %2.9 olduğu,

Eğer bir ebeveynde pev varsa çocukta görülme olasılığının %3 olduğu,

Eğer her iki ebeveynde de varsa çocuklarında %15-%25 oranında görülebileceği,

Bir ebeveyn ve bir çocukta varsa sonraki çocukta riskin %25 olacağı (the American Academy of Pediatrics)

Lochmiller’ e göre pevli bireylerin  %24.4’ ünün ailesinde doğuştan pes ekinovarus olduğu ,

Japonlarda beyazlara göre %50 daha az görüldüğü,

Güney Afrikalı siyahlarda ise beyazların 3 katı sıklıkta görüldüğü,

Polinezyalılarda beyazlara göre 6 katı fazla görüldüğü (Dr. Ponseti’ nin 1996 tarihli kitabı)

olduğu bilgilerine ulaşılmıştır.